Case di comunità e la lezione che abbiamo già dimenticato

Nel marzo 2020, i medici di medicina generale della provincia di Bergamo si trovavano a gestire una situazione senza precedenti. Erano 700, con un'età media di 61 anni, privi di tamponi diagnostici e senza dispositivi di protezione individuale reperibili sul mercato, senza antivirali specifici di esclusiva prescrizione ospedaliera.

Ciascuno di loro, nel solo mese di marzo, si trovò a seguire circa 200 casi di Covid tra i propri assistiti: circa 50 malati al giorno, gestiti quasi esclusivamente per telefono. In quel mese, 9 di loro morirono. Nella sola provincia di Bergamo, l'eccesso di morti rispetto allo stesso mese dell'anno precedente si avvicina a 5.000 persone.1

Gli ospedali erano saturi: il numero 112 non rispondeva, le ambulanze non arrivavano, i pronto soccorso avevano code di lettighe all'esterno. I pazienti che avrebbero avuto bisogno di cure ospedaliere — e non trovavano posto — rimanevano a casa, tra quei 50 che ogni medico di base doveva seguire ogni giorno.

Quella primavera ha ucciso oltre 33.000 persone solo in Italia.2Ha travolto la Lombardia, che aveva il sistema sanitario considerato tra i più efficienti d'Europa. Ha mostrato, con una brutalità che non lasciava spazio a interpretazioni, che decenni di investimento sull'ospedale e di progressivo smantellamento della medicina territoriale avevano prodotto un sistema incapace di filtrare, gestire, accompagnare la fragilità prima che diventasse emergenza.

Da quella lezione è nata — almeno nelle intenzioni — la riforma delleCase di comunità. Sei anni dopo, a che punto siamo?

Da dove veniamo: una storia di definanziamento sistematico

Per capire le Case di comunità bisogna partire da lontano.Il decennio 2010-2019 ha lasciato un segno strutturale sul SSN.

Secondo ilRapporto GIMBE sul definanziamento del SSN 2010-2019, in quel periodo il finanziamento pubblico è stato ridotto di circa 37 miliardi di euro: 25 miliardi nel 2010-2015 per tagli espliciti previsti da varie manovre finanziarie, oltre 12 miliardi nel 2015-2019 per definanziamento progressivo, cioè assegnazione di risorse inferiori ai livelli programmati per esigenze di finanza pubblica. In termini assoluti il finanziamento è cresciuto di soli 8,8 miliardi in dieci anni, a un tasso medio annuo dello 0,9%, inferiore all'inflazione media nello stesso periodo (1,07%).3

Fondazione GIMBE,Il definanziamento 2010-2019 del SSN.

I tagli hanno seguito la logica della finanza pubblica: si è tagliato dove era più facile tagliare, ovvero dove i risultati non erano immediatamente visibili. Il sistema si è progressivamente concentrato sull'assistenza ospedaliera, mentre il territorio si assottigliava.

Quando il Covid ha colpito, il territorio non aveva strumenti per reggere l'urto. La medicina generale, i servizi di comunità, la continuità assistenziale non eranooptional: erano la prima linea che avrebbe dovuto assorbire i casi meno gravi, schermare gli ospedali, seguire i fragili a casa. Quella prima linea non c'era.

La risposta: il PNRR e il DM 77/2022

L'Unione Europea ha risposto alla pandemia con ilNext Generation EU—750 miliardi di euro complessivi, finanziati per circa il 63% con prestiti agli Stati e per il restante 37% con sovvenzioni a fondo perduto.4All'Italia sono andati 191,5 miliardi, la quota più alta tra tutti i paesi membri. Di questi, circa15,6 miliardi sono stati destinati alla Missione 6 "Salute", di cui 7 miliardi per la componente sull'assistenza territoriale.

Il cuore di quella componente erano le Case di comunità: 2 miliardi di euro per costruire o ristrutturare strutture territoriali capaci di offrire assistenza primaria integrata — medici di medicina generale, specialisti, infermieri, assistenti sociali — in un unico presidio di prossimità, aperto almeno 12 ore al giorno per sei giorni alla settimana per le strutture spoke, h24 per 7 giorni per le hub.5

Il quadro normativo è stato definito dal Decreto Ministeriale 77/2022, che ha stabilito gli standard organizzativi, quantitativi e qualitativi dell'assistenza territoriale. Il modello è a due livelli: le Case di comunità hub, con funzioni più complesse e dotazione completa di personale, e le spoke, strutture periferiche per servizi di base. Una ogni 40-50.000 abitanti, nella visione originaria.

La logica era chiara e condivisibile: costruire il sistema territoriale che la pandemia aveva dimostrato inesistente. Un sistema capace di prendere in carico i cronici prima che arrivassero al pronto soccorso, seguire gli anziani fragili a domicilio, coordinare le dimissioni ospedaliere, fare prevenzione. Non un poliambulatorio glorificato, ma un presidio di comunità con un mandato esplicito di integrazione sociosanitaria.

Lo stato dell'arte ad oggi

Siamo a giugno 2026. La scadenza PNRR — già slittata e fissata al 30 giugno — è imminente. Il quadro, certificato dallaFondazione GIMBEa partire dal monitoraggioAGENASsull'attuazione del DM 77, fotografa la situazione al 31 dicembre 2025.6

Le Case di comunità programmate sono 1.715, di cui 1.038 rientrano nel target minimo rendicontabile all'UE dopo la rimodulazione al ribasso. A fine 2025, appena 66 risultano pienamente operative (il 3,9% del totale), cioè garantiscono tutti i servizi previsti con completa dotazione di personale medico e infermieristico. Sono 781 (il 45%) quelle che hanno attivato almeno un servizio, e 265 quelle che ne hanno attivati almeno cinque, senza però essere completamente funzionanti.7

Fondazione GIMBE su dati AGENAS, situazione al 31 dicembre 2025.

La distribuzione geografica è profondamente asimmetrica. Delle 66 strutture pienamente operative, 22 si trovano in Lombardia, 15 in Emilia-Romagna, 6 nel Lazio, 5 in Piemonte, 4 in Liguria, 3 in Veneto, 2 ciascuna in Molise, Sicilia, Toscana e Umbria, 1 ciascuna in Abruzzo, Marche e Valle d'Aosta. Regioni come Calabria, Campania, Puglia e Basilicata non figurano in questo elenco.8

Case di comunità pienamente operative su 66 totali, per regione.

L'attivazione di Case e Ospedali di Comunità procede con una lentezza inaccettabile, a velocità diverse tra le Regioni, frenata dalla mancata attivazione di tutti i servizi e dalla carenza di personale, soprattutto infermieristico.9

In questo scenario asimmetrico, alcune regioni provano a costruire risposte parziali e localizzate.

InLiguria, secondo il presidente Bucci, sarebbero già operative 32 strutture che gestiscono complessivamente 25.000 visite al mese dirottate dai pronto soccorso. IlVenetoha appena chiuso un accordo regionale con i sindacati dei medici di famiglia che le trattative nazionali non sono riuscite a produrre in mesi; nelVicentino, alcune ULSS hanno avviato in via sperimentale il coinvolgimento di specialisti ospedalieri nei percorsi ambulatoriali delle Case di comunità.

DallaLombardiaarriva una proposta digovernancediversa: ALMAS, l'associazione dei medici associati e strutturati, propone di coinvolgere le Società di servizio cooperative dei MMG — già sperimentate durante la pandemia per le campagne vaccinali e il monitoraggio domiciliare — come soggetti organizzativi per la gestione delle strutture, in accordo con le ASST.10L'Emilia-Romagna, nel frattempo, costruisce le proprie Case di comunità su un tessuto di Case della Salute in cui investe dal 2010: i fondi PNRR, in quel caso, hanno trovato un'infrastruttura organizzativa già esistente su cui appoggiarsi.

Sono soluzioni parziali e localizzate, costruite su infrastrutture relazionali e organizzative che in quelle regioni esistevano prima del PNRR. È esattamente il problema: dove quella infrastruttura c'era, la riforma ha attecchito. Dove non c'era, gli edifici restano vuoti.

Le regioni del Sud partono già penalizzate da decenni di dotazioni di personale al di sotto della media nazionale, e restano le più indietro. Questo non è un problema tecnico: è una frattura nell'esigibilità di un diritto costituzionale. Un cittadino calabrese e uno emiliano non hanno accesso alle stesse cure territoriali, e la riforma che avrebbe dovuto ridurre questo divario rischia di averlo ampliato, premiando chi era già avanti.

Il problema: il personale

L'errore strategico della riforma è stato costruire i contenitori prima di risolvere il problema del contenuto.

I 2 miliardi del PNRR erano destinati all'edilizia e alle attrezzature. Il personale era un problema separato, da risolvere con strumenti separati, in un SSN che già mostrava carenze strutturali gravi. Come ha scritto il dottorGiuseppe Belleri, ex MMG bresciano, in una lettera aperta aQuotidiano Sanità: il PNRR era l'ultimo treno utile per realizzare il disegno della riforma Balduzzi, ma rischia di arrivare a destinazione senza passeggeri, a causa di scelte strategiche premature che avranno conseguenze di lungo periodo — l'ennesima riforma mancata.11

I numeri sulla carenza di medici di medicina generale sono noti da anni e in costante peggioramento. Entro il 2028 sono previsti migliaia di pensionamenti di MMG, mentre le nuove leve dalle scuole di specializzazione non bastano a rimpiazzarli — anche nello scenario migliore, secondo le stime GIMBE, il gap residuo resterà nell'ordine di alcune migliaia di medici.12

Il settore infermieristico non sta meglio: l'Italia resta largamente al di sotto della media OCSE per infermieri ogni 1.000 abitanti, le retribuzioni sono tra le più basse d'Europa, e la fuga all'estero è un fenomeno consolidato.13

Le Case di comunità, insomma, sono state progettate su un sistema del personale che non esiste e che nessuna norma edilizia avrebbe potuto creare.

Le mosse del ministro Schillaci: tre tentativi, tre problemi

Di fronte a questa situazione, il ministro della SaluteOrazio Schillaciha messo in campo negli ultimi mesi una sequenza di interventi che vale la pena ricostruire, perché racconta molto sullo stato dellagovernance sanitaria italiana.

Primo tentativo: la dipendenza dei medici di famiglia.La proposta più ambiziosa era trasformare i medici di medicina generale da liberi professionisti convenzionati con il SSN in dipendenti, almeno per una quota residuale di organico da impiegare nelle Case di comunità in base alle esigenze territoriali.

Il tentativo era già stato fatto, senza successo, dal governo Draghi con il ministro Speranza. Schillaci ha lavorato per mesi a una bozza di decreto condivisa con le Regioni, ma il testo non è mai arrivato in Consiglio dei Ministri: il capo di gabinetto del Ministero ha comunicato agli assessori regionali il contrordine definitivo, archiviando la via del decreto d'urgenza. I nodi strutturali — contratti, compensi, riforma della scuola di specializzazione — sono stati rinviati a un futuro disegno di legge delega.14Quello che resta, sul tavolo, è l'ipotesi di un obbligo di sei ore settimanali di presenza fisica dei medici di base nelle strutture, da inserire tramite la convenzione o un emendamento normativo.15Sei ore. Su strutture che dovrebbero essere operative 12 o 24 ore al giorno.

Secondo tentativo: l'ACN lampo.Il Ministero della Salute ha spinto per un nuovo Accordo Collettivo Nazionale che preveda un debito orario dei MMG verso le Case di comunità. Una soluzione negozialein extremis, che prova a ottenere per via contrattuale quello che non si è riusciti a imporre per legge. I tempi per un'implementazione reale restano comunque incompatibili con la scadenza del 30 giugno.

Terzo tentativo: gli straordinari degli ospedalieri.Il ministro ha annunciato l'intenzione di rimuovere alcune incompatibilità che oggi impediscono ai medici ospedalieri dipendenti del SSN di lavorare, al di fuori dell'orario ordinario e su base volontaria, nelle Case di comunità. L'idea si sta già sperimentando in Veneto, dove specialisti come diabetologi, cardiologi e geriatri vengono coinvolti in percorsi ambulatoriali all'interno delle strutture.Una soluzione che ha raccolto critiche dai sindacati ma che dimostra come la pressione della scadenza stia producendo, almeno in alcune realtà, improvvisazione creativa.

Quello che non vediamo ancora: il futuro prossimo

C'è una dimensione che il dibattito attuale — concentrato sulla scadenza del 30 giugno — tende a trascurare: ilproblema del personalenon si risolve con misure di breve periodo.

La formazione di un medico di medicina generale richiede anni di specializzazione dopo la laurea. La formazione di un infermiere richiede anni di corso più esperienza sul campo. Anche se il Parlamento approvasse domani un piano straordinario di borse di studio e accesso alle scuole di specializzazione — cosa che non è accaduta — i suoi effetti sull'organico delle Case di comunità non sarebbero visibili prima della fine del decennio. Nel frattempo, l'ondata di pensionamenti dei MMG previsti entro il 2028 renderà il gap di personale più ampio, non più piccolo.

Questo significa che le Case di comunità, anche quelle che riusciranno a partire nei prossimi mesi, potrebbero trovarsi in una situazione peggiore tra due anni di quella attuale. Gli edifici ci saranno. Il personale no.

C'è poi un altro nodo: ilfinanziamento corrente. I 2 miliardi del PNRR coprono costruzione e attrezzature. I costi di personale e gestione — quelli che rendono operativa una struttura giorno dopo giorno — ricadono sul Fondo Sanitario Nazionale ordinario, che continua a scontare gli effetti del definanziamento strutturale degli ultimi anni.16In questo quadro, chiedere alle ASL di assumere personale aggiuntivo per strutture nuove — in parallelo a carenze già esistenti e liste d'attesa già fuori controllo — è una promessa che il sistema non è in grado di mantenere.

Infine, c'èla domanda. La popolazione anziana italiana cresce ogni anno e una quota crescente è affetta da due o più patologie croniche. Se le Case di comunità non riescono a intercettare questa domanda — a fare prevenzione, a gestire la cronicità, a ridurre gli accessi impropri al pronto soccorso — quella domanda si scarica altrove: sui PS, sulle RSA, sui caregiver familiari, sulla spesa privata delle famiglie. Con costi umani ed economici sistematicamente più alti.

Perché ce ne importa

Chi lavora nel welfare sociale potrebbe pensare che questa sia una questione sanitaria, non la sua. Sbaglia.

Le Case di comunità, nel modello del DM 77, dovevano essere il luogo dell'integrazione sociosanitaria: non solo medici e infermieri, ma assistenti sociali, psicologi, figure di supporto alla non autosufficienza. Erano pensate come il presidio territoriale in cui la persona anziana fragile, il malato cronico, la famiglia in difficoltà trovava una risposta coordinata — non rimbalzata tra ASL, Comune, medico di base e pronto soccorso. La riforma dell'assistenza territoriale era, nei disegni del DM 77, il complemento naturale della Legge Delega 33/2023 sulla non autosufficienza: le Case di comunità come punto di raccordo fisico tra sanitario e sociale, dove il bisogno viene intercettato prima che diventi crisi.

Se le Case di comunità restano vuote o funzionano a metà, quella integrazione non avviene. Il welfare sociale continua a operare in parallelo alla sanità, senza un punto di raccordo fisico e organizzativo. L'anziano non autosufficiente continua a finire al pronto soccorso perché non c'è un presidio territoriale che lo intercetti prima, e il costo — economico e umano — di quell'accesso inappropriato ricade sull'intera rete. Il caregiver familiare continua a non trovare nessuno che lo orienti, che lo supporti, che distribuisca il peso.

La lezione della pandemia era che il territorio è il sistema.

Sei anni dopo, stiamo ancora discutendo se i medici possono fare sei ore di straordinario dentro gli edifici che avremmo dovuto riempire dal primo giorno. E nel frattempo la popolazione invecchia, la domanda cresce e il personale che dovrebbe rispondere va in pensione.