C'è una alternativa alle RSA?

C'è un'alternativa alleRSA? E' l'interrogativo che poneGavino MacioccosuNeodemos.

La risposta? Ilco-housing per anziani, soluzione proposta nella l. 33/23 come prevenzionee alternativa al ricovero in RSA e ancora oggi poco conosciuta e praticata1.

Una domanda che oggi andrebbe posta con serietà. Le moderneRSA(Residenze Sanitarie Assistite)nascono con la Legge 67/1988 e il successivo DPCM 22/12/1989 come passaggio definitivo dai vecchi ospizi a strutture ad alta integrazione sanitaria. Questa evoluzione, consolidata dal Progetto Obiettivo Anziani 1991-1995, voleva rispondere alla necessità di deospedalizzare i pazienti cronici, garantendo cure cliniche continue e assistenza specifica ai soggetti non autosufficienti.

Maciocco non dice che le RSA vadano abolite. Per chi ha bisogni assistenziali complessi, per chi convive con forme gravi e terminali di demenza, per chi richiede alti livelli di intensità assistenziale, la struttura residenziale resta la risposta giusta.

Quello che propone è un'alternativa al modello e al caratterecostrittivodi quella struttura: la rigidità simil-ospedaliera, la logica in cui sono gli ospiti ad adattarsi all'istituzione e non il contrario. Il co-housing non è una RSA in piccolo. È qualcosa di qualitativamente diverso: fondato sulla libertà, sull'adattabilità, sul primato della persona sull'organizzazione.

Per chi funziona questo modello? Il profilo dell'anziano che può beneficiare di un ambiente comunitario non strutturato e che conserva un margine di autonomia anche se fragile è un profilo specifico. Ilco-housingè la risposta giusta per quella fascia.

Ma tra quella fascia e chi è già oltre, chi convive con polipatologie complesse, chi non ha una rete familiare sufficiente, chi ha bisogni che cambiano rapidamente, c'è un vuoto enorme. Un vuoto che non è colpa dei modelli. È colpa di come è costruito il sistema.

L'Italia ha già poca residenzialità: il paradosso del PNRR

Il punto di partenza è un dato che sorprende chi segue il dibattito sulle RSA come problema diistituzionalizzazione eccessiva. Secondo il report ESPAN commissionato dalla Commissione Europea e pubblicato nel 2026, in Italiasolo il 2,5% degli over 65 risiede in strutture residenziali, contro una media europea del 3,3%.2Siamo tra i paesi con la minore copertura residenziale dell'Unione.

Questo crea un paradosso difficile da ignorare. Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza spingeva verso una strategia diaging in placeinvestendo 2,72 miliardi per portare l'assistenza domiciliare integrata al 10% degli anziani over 65 entro il 2025.3bIl target numerico risulta formalmente raggiunto: secondo il monitoraggio AGENAS del 2024, il tasso di presa in carico ha raggiunto il10,9%degli over 65, con 1.546.443 assistiti — 900.000 in più rispetto al 2019.3c

Ma i numeri raccontano solo una parte della storia. La spesa sanitaria pubblica per l'assistenza domiciliare nel 2024 ha assorbito meno di4,2 miliardi di euro: rispetto al 2019 la spesa è cresciuta del 26%, mentre il numero di assistiti è cresciuto del 141%.

In altri termini, si sono presi in carico molti più anziani con risorse proporzionalmente molto minori per ciascuno. Il risultato, come ha documentato Il Sole 24 Ore, è che l'ADI è diventata sempre piùepisodico-prestazionale: poche ore all'anno per persona, lontana da quella presa in carico intensiva, continuativa e integrata con i servizi sociali che sarebbe necessaria per chi ha bisogni di long-term care.3dIl report ESPAN lo aveva già segnalato: in Italia gli over 65 ricevono in media solo16 ore di assistenza domiciliare all'anno.3e

Non si è costruito un'assistenza domiciliare intensiva e al contempo non si è investito in una rete di servizi intermedi (centri diurni, RSA Aperta), cioè in quei modelli ibridi che dovrebbero colmare il vuoto tra la casa e la struttura residenziale. Il report ESPAN è esplicito:"A reduction in (nursing) residential care provision might weaken the whole effectiveness of the Italian LTC system".3Ridurre la residenzialità su questo sfondo non è una riforma: è uno scarico di responsabilità.

La Lombardia è la regione con la maggiore dotazione residenziale del paese. Al 2024 conta729 RSA attive— 68 in più rispetto a dieci anni fa — con67.181 posti letto autorizzatie88.456 assistiti. Di questi posti letto, 57.286 sono contrattualizzati con il SSR; i restanti quasi 10.000 sono interamente a carico privato — una quota in aumento che segnala come il sistema stia progressivamente spostando i costi sulle famiglie.4Le domande in lista d'attesa nel 2024 hanno raggiunto113.000, 40.000 in più rispetto al 2022. Le rette giornaliere oscillano tra 57,87 € e 115,45 €, a seconda del territorio. La residenzialità assorbe il58% delle risorse sociosanitarie regionali, con le RSA che rappresentano il 34,6% della spesa sociosanitaria complessiva.5È un sistema fortemente orientato alla risposta residenziale. Ma non è "troppo": è il risultato di decenni di mancato investimento nei livelli intermedi.

Il buco nel mezzo: il continuum che non c'è

Cosa manca concretamente? Manca quello che il report ESPAN chiama ilmissing linktra home care e residenzialità tradizionale.6Ovvero modelli che permettano a una persona di ricevere un livello di supporto calibrato sui propri bisogni, senza essere costretta a scegliere tra"resto a casa con una badante"e"vado in RSA".

Questi modelli esistono. L'Italia li ha sperimentati in modo puntuale: lecommunity-style residential solutions, imicro-residenziali sociali, le soluzioni dico-housingecoabitazione assistita.

Il report ESPAN ne riconosce la qualità comegood practice.7Ma li definisce anche chiaramente:non diffusi, nuovi, sperimentali. Nessuno di essi ha raggiunto scala. Nessuno ha una codifica nazionale consolidata. Dove esistono, dipendono da finanziamenti regionali o locali, da partenariati con il terzo settore, dalla sensibilità politica di un'amministrazione comunale.

Il co-housing di Lastra a Signa che Maciocco cita è attivo dal 1973. In oltre cinquant'anni non ha generato replicazione sistematica. Non perché il modello non funzioni — funziona, e i dati lo dimostrano8— ma perché il sistema non ha mai creato le condizioni perché scalasse: nessun accreditamento standard, nessuna tariffa riconosciuta, nessun percorso di accesso codificato. Rimane un'eccellenza locale, non un'opzione di sistema.

Perché questo avviene? La risposta è strutturale, e riguarda come è organizzata la spesa.

Il problema è la composizione della spesa

Secondo il Rapporto della Ragioneria Generale dello Stato aggiornato al 2024, la spesa pubblica italiana perlong-term carenel 2023 ammontava a34 miliardi di euro, pari all'1,63% del PIL— una cifra vicina alla media europea.11Una stima convergente è offerta dal White Paper Peripato/Anthem 2026, che su base metodologica diversa quantifica la spesa pubblica dedicata alla non autosufficienza in oltre 30 miliardi, cui si aggiungono circa 4,4 miliardi di spesa privata out-of-pocket.13

Non siamo un paese che non investe nella non autosufficienza. Siamo un paese che investe male, concentrando le risorse sui trasferimenti monetari invece che sui servizi.

Il nodo è la composizione di quella spesa. Il42,9% va in indennità di accompagnamento— 13,1 miliardi di trasferimenti monetari incondizionati. La componente sanitaria vale altrettanto: altri 13,1 miliardi. Le prestazioni assistenziali erogate dagli enti locali — i servizi domiciliari, i centri diurni, i modelli intermedi — assorbono solo il17,8%del totale, pari a 6 miliardi. Guardando per macro-funzioni,oltre il 50% della spesa va in cash benefits, il 30,1% in assistenza residenziale, il 19% in domiciliare.12

Il confronto europeo conferma lo squilibrio:in Italia il 53% della spesa pubblica per LTC va in cash benefits contro il 25% della media UE; alla residenzialità va il 25,8%, contro il 46,2% europeo.12b

L'indennità di accompagnamento è uno strumento universale, non condizionato all'utilizzo per servizi professionali. Questo significa che le famiglie la usano come meglio possono: spesso per pagare assistenti familiari privati, spesso in modo irregolare. Il White Paper stima che il47% dei badanti lavori in modo irregolare.14Non è una colpa delle famiglie: è la risposta razionale a un sistema che offre denaro ma non servizi adeguati.

Il risultato è un mercato privato dell'assistenza domiciliare irregolare, enorme e invisibile — quasi un milione di lavoratori, di cui solo la metà con contratto regolare, secondo il report ESPAN15— che tiene in piedi un sistema formale inadeguato. Quando questo mercato viene meno — perché le famiglie si riducono, perché l'anziano peggiora, perché il caregiver si esaurisce — non c'è nulla tra la casa e la RSA.

Il White Paper lo dice con chiarezza:"oltre 8,5 milioni di caregiver familiari"portano il peso dell'assistenza, in maggioranza donne tra i 45 e i 55 anni, molte delle quali hanno lasciato il lavoro per farlo.16Non è solo un problema di welfare: è un problema di partecipazione femminile al mercato del lavoro, di pensioni future, di sostenibilità del sistema nel suo insieme.

La riforma c'è, i soldi no

L'Italia non è arrivata sola a questo appuntamento, ma è arrivata tardi. Nell'ultimo decennio un numero crescente di paesi europei ha varato riforme strutturali della LTC: l'Austria con aggiustamenti progressivi al suo sistema universalistico basato sui trasferimenti monetari, l'Inghilterra con l'introduzione di un tetto massimo alla spesa personale per l'assistenza, la Slovenia con una nuova assicurazione obbligatoria finanziata da contributi di datori di lavoro e dipendenti. In tutti questi casi, la riforma ha portato risorse aggiuntive o meccanismi redistributivi nuovi.16b

L'italia è classificata da Pavolini tra i sistemi ad alta domanda e bassa offerta formale di servizi — il modello mediterraneo, in cui la famiglia e il mercato informale suppliscono all'assenza dello Stato — è rimasta a lungo ferma. La L. 33/2023 è il momento in cui il paese ha formalmente imboccato la strada degli altri.

La Legge 33/2023 — la cosiddetta legge delega per gli anziani, voluta dal governo Draghi — aveva visto il problema. Prevedeva l'introduzione di livelli essenziali delle prestazioni sociali per la LTC, il rafforzamento dell'integrazione sociosanitaria, la creazione di punti unici di accesso, e soprattutto il riconoscimento formale dei modelli abitativi alternativi — co-housing, assisted living, coabitazione assistita — finora privi di codifica nazionale.17

Poi è arrivato il Decreto Legislativo 29/2024, che dettaglia come implementare la riforma. Il problema, come osserva il report ESPAN, è che non ha portato risorse aggiuntive.18

La legge c'è. La struttura normativa c'è. I soldi no.

Il White Paper Peripato/Anthem lo inquadra in modo ancora più ampio: la transizione demografica è già in corso. Il 24,7% della popolazione italiana ha più di 65 anni, con proiezioni al 30% entro il 2030. Quasi4 milioni di over 65presentano già limitazioni nelle attività di base della vita quotidiana.19I baby boomers stanno arrivando alla fragilità. Il tempo per costruire il continuum assistenziale non è infinito.

Allora cosa manca davvero?

Non mancano i modelli. Non mancano le evidenze. Non manca neanche la spesa, in senso aggregato. Mancano tre cose specifiche.

La prima è unacodifica nazionale dei livelli intermedi. Finché il co-housing, la micro-residenzialità, la coabitazione assistita non hanno una definizione standard, una tariffa riconosciuta, un percorso di accreditamento, restano esperienze locali dipendenti dalla volontà politica di chi governa quel territorio.

La seconda è unmeccanismo di riallocazione della spesa. L'indennità di accompagnamento è intoccabile politicamente, e ha una sua logica — dà autonomia alle famiglie. Ma la sua incondizionalità produce il mercato informale dell'assistenza. Introdurre forme di condizionalità — o di voucher spendibili per servizi accreditati — potrebbe spostare risorse verso il sistema formale senza toglierle alle famiglie. È politicamente difficile. Non è impossibile.

La terza è unascelta esplicita su chi tutelare. Il dibattito sul co-housing riguarda anziani relativamente autonomi. Ma la vera pressione sul sistema viene da chi non è più autonomo: i 4 milioni con limitazioni nelle ADL, il milione e mezzo di over 85 con gravi limitazioni. Per questa fascia il co-housing non è la risposta. La risposta è un sistema integrato di cure domiciliari intensive, centri diurni, residenzialità modulare — tutto ciò che la L. 33/2023 ha immaginato e il D.Lgs. 29/2024 ha rimandato.

Prima dell'unità d'Italia e per gran parte del XIX secolo, l'assistenza agli anziani poveri o non autosufficienti era gestita quasi esclusivamente dalla Chiesa e da enti privati attraverso le Opere Pie. Nel 1890, con la Legge Crispi, queste strutture vennero trasformate in IPAB (Istituzioni Pubbliche di Assistenza e Beneficenza). Gli anziani venivano ospitati nei cosiddetti "Ospizi" o "Ricoveri di Mendicità", luoghi che avevano una funzione prevalentemente assistenziale e di "controllo sociale", con pochissima attenzione all'aspetto medico-sanitario.

Tra gli anni '50 e '70, con il miglioramento delle condizioni di vita e l'aumento della longevità, il modello degli ospizi iniziò a mostrare i suoi limiti. Nacquero le Case di Riposo, strutture pensate per anziani ancora parzialmente autosufficienti che non potevano più vivere soli, ma che non necessitavano di cure ospedaliere costanti.

L'aumento di patologie degenerative (come le demenze) richiedeva una presenza medica e infermieristica che la vecchia "Casa di Riposo" non poteva garantire. E' con gli anni '90 che nascono le RSA.

A più di 30 anni di distanza, è doveroso domandarsi: c'è un'alternativa alle RSA?

Per alcuni sì, e ilco-housingè un esempio valido. Ma la domanda vera è un'altra: chi si prende cura di chi non può permettersi di aspettare che il sistema si decida a costruire ilcontinuum?